ਮੈਂਬਰ ਰੀਸਾਈਨਮੈਂਟ ਫਾਰਮ ਲਈ ਬੇਨਤੀ

ਇੱਕ ਗਠਜੋੜ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਇੱਕ ਨਵੇਂ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਕੇਅਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (ਪੀਸੀਪੀ) ਨੂੰ ਦੁਬਾਰਾ ਸੌਂਪਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰੋ। ਇਹ ਫਾਰਮ ਸਿਰਫ ਲਈ ਹੈ ਜੁੜੇ ਗਠਜੋੜ ਦੇ ਮੈਂਬਰ.

ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਮੁੜ ਅਸਾਈਨਮੈਂਟ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ

1. ਇਹ ਸੁਨਿਸ਼ਚਿਤ ਕਰੋ ਕਿ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਮੈਂਬਰ ਮੁੜ ਨਿਯੁਕਤ ਕਰਨ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਦੇ ਉਚਿਤ ਕਾਰਨ ਹਨ।
   ਉਚਿਤ ਕਾਰਨ ਕਿਸੇ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਮੁੜ ਨਿਯੁਕਤ ਕਰਨ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ:
   • ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਧੋਖਾਧੜੀ
   • ਗੈਰ-ਮੈਡੀਕਲ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਦਵਾਈਆਂ ਲਈ ਬੇਨਤੀ
   • ਦਵਾਈ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਸਮਝੌਤੇ ਦੀ ਉਲੰਘਣਾ
   • ਅਪਮਾਨਜਨਕ ਜਾਂ ਵਿਘਨਕਾਰੀ ਵਿਵਹਾਰ
   • ਬੇਅਸਰ ਰਿਸ਼ਤਾ
   • ਕੇਸ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨਾ ਕਰਨਾ - ਮੈਂਬਰ ਕੇਸ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਜਾਂ ਤੁਹਾਡੇ ਸਿਫਾਰਸ਼ ਕੀਤੇ ਇਲਾਜ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨ ਤੋਂ ਇਨਕਾਰ ਕਰਦਾ ਹੈ ਜਿਸ ਨਾਲ ਉਹਨਾਂ ਦੀ ਸਿਹਤ ਨੂੰ ਖ਼ਤਰਾ ਹੁੰਦਾ ਹੈ ਜਾਂ ਡਾਕਟਰੀ ਸਥਿਤੀ ਨੂੰ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਤੌਰ 'ਤੇ ਇਕੱਠਾ ਕਰਦਾ ਹੈ।
   • ਅਨੁਸੂਚਿਤ ਮੁਲਾਕਾਤਾਂ ਨੂੰ ਰੱਖਣ ਵਿੱਚ ਅਸਫਲਤਾ - ਲੋੜੀਂਦਾ ਹੈ:
     • 12-ਮਹੀਨੇ ਦੀ ਮਿਆਦ ਵਿੱਚ ਤਿੰਨ ਅਸਫਲਤਾਵਾਂ (ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਖਾਸ ਤਾਰੀਖਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ ਬਣਾਓ)।
     • ਮਰੀਜ਼ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਅਤੇ ਯਾਦ ਦਿਵਾਉਣ ਲਈ ਦਫਤਰ ਦੁਆਰਾ ਚੰਗੇ ਵਿਸ਼ਵਾਸ ਦੇ ਯਤਨ ਅਤੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ੀ ਯਤਨਾਂ ਨੂੰ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰਨਾ, ਜਾਂ ਤਾਂ ਮਰੀਜ਼ ਚਾਰਟ ਜਾਂ ਲਿਖਤੀ ਦਫਤਰੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਵਿੱਚ।
     • ਹੋਰ ਕਾਰਕਾਂ ਦਾ ਬਿਰਤਾਂਤਕ ਵਰਣਨ, ਜੇਕਰ ਉਚਿਤ ਹੋਵੇ।

   ਅਣਉਚਿਤ ਕਾਰਨ ਮੁੜ ਅਸਾਈਨਮੈਂਟ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ:

   • ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜਾਂ ਸਟਾਫ ਲਈ ਮਾਮੂਲੀ ਵਿਘਨਕਾਰੀ ਜਾਂ ਜ਼ਬਾਨੀ ਅਣਉਚਿਤ ਵਿਵਹਾਰ।
   • ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੁਆਰਾ ਸਿਫਾਰਸ਼ ਕੀਤੇ ਇਲਾਜ ਦੇ ਕੋਰਸ ਨਾਲ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਅਸਹਿਮਤੀ, ਜਿੱਥੇ ਅਜਿਹੀ ਅਸਹਿਮਤੀ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਸਿਹਤ ਨੂੰ ਖ਼ਤਰੇ ਵਿੱਚ ਨਹੀਂ ਪਾਉਂਦੀ ਜਾਂ ਡਾਕਟਰੀ ਸਥਿਤੀ ਨੂੰ ਮਹੱਤਵਪੂਰਣ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਵਧਾਉਂਦੀ ਹੈ। ਮੈਂਬਰਾਂ ਨੂੰ ਇਲਾਜ ਤੋਂ ਇਨਕਾਰ ਕਰਨ ਅਤੇ ਦੂਜੀ ਰਾਏ ਲੈਣ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ ਹੈ
   • ਮੈਂਬਰ ਨੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੇ ਦਫ਼ਤਰ ਦੇ ਸਟਾਫ਼ ਬਾਰੇ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦਰਜ ਕਰਵਾਈ ਹੈ।
2. ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਲਿਖਤੀ ਸੂਚਨਾ ਭੇਜੋ।
   ਲਿਖਤੀ ਸੂਚਨਾ ਭੇਜਣ ਦਾ ਉਦੇਸ਼ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਇਹ ਸਲਾਹ ਦੇਣਾ ਹੈ ਕਿ ਤੁਸੀਂ ਗਠਜੋੜ ਦੇ ਨਾਲ ਮੁੜ ਨਿਯੁਕਤੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਸ਼ੁਰੂ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਰੂਰੀ ਕਦਮ ਚੁੱਕ ਰਹੇ ਹੋ। ਹਰ ਇੱਕ ਮੈਂਬਰ ਲਈ ਇੱਕ ਪੱਤਰ ਲਾਜ਼ਮੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਭੇਜਿਆ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਜਿਸਨੂੰ ਤੁਸੀਂ ਦੁਬਾਰਾ ਨਿਯੁਕਤ ਕਰਨ ਦੀ ਕੋਸ਼ਿਸ਼ ਕਰਦੇ ਹੋ (ਕਿਸੇ ਪਰਿਵਾਰ ਵਿੱਚੋਂ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀ ਨੂੰ ਦੁਬਾਰਾ ਸੌਂਪਣਾ ਆਪਣੇ ਆਪ ਪੂਰੇ ਪਰਿਵਾਰ ਨੂੰ ਦੁਬਾਰਾ ਨਹੀਂ ਸੌਂਪਦਾ ਹੈ)। ਤੁਸੀਂ ਅਲਾਇੰਸ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੀ ਵੈੱਬਸਾਈਟ 'ਤੇ ਫਾਰਮ ਲਾਇਬ੍ਰੇਰੀ ਦੇ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ ਸੈਕਸ਼ਨ ਵਿੱਚ ਮੈਂਬਰਾਂ ਨੂੰ ਭੇਜਣ ਲਈ ਚਿੱਠੀਆਂ ਦੇ ਨਮੂਨੇ ਲੱਭ ਸਕਦੇ ਹੋ।
   www.ccah- alliance.org/formlibrary.html। ਇਹ ਨਮੂਨੇ ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼ ਅਤੇ ਹਮੋਂਗ ਵਿੱਚ ਉਪਲਬਧ ਹਨ।
3. ਮੈਂਬਰ ਰੀਸਾਈਨਮੈਂਟ ਫਾਰਮ ਲਈ ਇੱਕ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰੋ।
   ਮੈਂਬਰ ਰੀ-ਸਾਈਨਮੈਂਟ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ ਹਰ ਇੱਕ ਮੈਂਬਰ ਲਈ ਭਰਿਆ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਜਿਸਨੂੰ ਤੁਸੀਂ ਮੁੜ-ਸਾਈਨ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ (ਕਿਸੇ ਪਰਿਵਾਰ ਵਿੱਚੋਂ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀ ਨੂੰ ਮੁੜ-ਸਾਈਨ ਕਰਨ ਨਾਲ ਪੂਰੇ ਪਰਿਵਾਰ ਨੂੰ ਸਵੈਚਲਿਤ ਤੌਰ 'ਤੇ ਦੁਬਾਰਾ ਅਸਾਈਨ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ)। ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਤੁਹਾਡੀ ਬੇਨਤੀ ਵੱਲ ਲੈ ਜਾਣ ਵਾਲੀਆਂ ਘਟਨਾਵਾਂ ਦੇ ਬਿਰਤਾਂਤਕ ਵਰਣਨ ਦੀ ਆਗਿਆ ਦੇਣ ਲਈ ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ। ਖਾਸ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੇਣਾ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਖੁੰਝੀਆਂ ਮੁਲਾਕਾਤਾਂ ਦੀਆਂ ਤਾਰੀਖਾਂ ਜਾਂ ਮਰੀਜ਼ ਦੇ ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ, ਦਵਾਈ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਸਮਝੌਤੇ ਦੀ ਇੱਕ ਕਾਪੀ) ਅਤੇ ਨਾਲ ਹੀ ਮਰੀਜ਼ ਨਾਲ ਸਮੱਸਿਆ ਨੂੰ ਠੀਕ ਕਰਨ ਦੇ ਤੁਹਾਡੇ ਯਤਨਾਂ ਬਾਰੇ। ਤੁਹਾਡੀ ਬੇਨਤੀ ਵਿੱਚ ਦੇਰੀ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ ਜਾਂ ਉਹਨਾਂ ਹਾਲਾਤਾਂ ਬਾਰੇ ਖਾਸ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਦੇ ਬਿਨਾਂ ਇਨਕਾਰ ਕੀਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ ਜਿਹਨਾਂ ਕਾਰਨ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਗਈ ਸੀ।
4. ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸੇਵਾਵਾਂ ਨੂੰ ਮੈਂਬਰ ਰੀਸਾਈਨਮੈਂਟ ਫਾਰਮ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਭੇਜੋ।
   ਮੈਂਬਰ ਮੁੜ ਨਿਯੁਕਤੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਦੀ ਸਹੂਲਤ ਗਠਜੋੜ ਦੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ ਦੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਹੈ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰਾਂ ਨੂੰ ਪੱਤਰ(ਪੱਤਰਾਂ) ਦੀਆਂ ਕਾਪੀਆਂ ਸਮੇਤ ਮੈਂਬਰ ਰੀ-ਸਾਈਨਮੈਂਟ ਫਾਰਮ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਭੇਜੋ:ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ
   ਸੈਂਟਰਲ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਅਲਾਇੰਸ ਫਾਰ ਹੈਲਥ
   1600 ਗ੍ਰੀਨ ਹਿਲਸ ਰੋਡ, ਸੂਟ 101
   ਸਕਾਟਸ ਵੈਲੀ, CA 95066 ਜਾਂ (831) 430-5857 'ਤੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸੇਵਾਵਾਂ ਨੂੰ ਫੈਕਸ ਕਰੋ
5. ਗਠਜੋੜ ਬੇਨਤੀ 'ਤੇ ਕਿਵੇਂ ਕਾਰਵਾਈ ਕਰਦਾ ਹੈ?
   ਤੁਹਾਡੀ ਬੇਨਤੀ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਵਿੱਚ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਕਦਮ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ:
   • ਸੰਪੂਰਨਤਾ, ਸ਼ੁੱਧਤਾ, ਅਤੇ ਢੁਕਵੇਂ ਵੇਰਵਿਆਂ ਲਈ ਮੈਂਬਰ ਰੀਸਾਈਨਮੈਂਟ ਫਾਰਮ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ
   • ਘਟਨਾਵਾਂ ਦਾ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਸੰਸਕਰਣ
   • ਮੈਡੀਕਲ ਡਾਇਰੈਕਟਰ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਅਤੇ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰ ਕਰਨ, ਮੁਲਤਵੀ ਕਰਨ ਜਾਂ ਅਸਵੀਕਾਰ ਕਰਨ ਦੇ ਫੈਸਲੇ
   • ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਜ਼ੁਬਾਨੀ ਜਾਂ ਲਿਖਤੀ ਸੂਚਨਾ
   • ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਸੂਚਨਾ
6. ਜਦੋਂ ਤੁਸੀਂ ਬੇਨਤੀ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਦੀ ਉਡੀਕ ਕਰਦੇ ਹੋ ਤਾਂ ਕੀ ਕਰਨਾ ਹੈ?
   ਮੈਂਬਰ ਤੁਹਾਡੇ ਅਭਿਆਸ ਨਾਲ ਉਦੋਂ ਤੱਕ ਜੁੜਿਆ ਰਹੇਗਾ ਜਦੋਂ ਤੱਕ ਗਠਜੋੜ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰ ਨਹੀਂ ਕਰਦਾ। ਜੇਕਰ ਬੇਨਤੀ ਮਨਜ਼ੂਰ ਹੋ ਜਾਂਦੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਮੈਂਬਰ ਤੁਹਾਨੂੰ ਅਕਸਰ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਬਾਰੇ ਸੂਚਿਤ ਕਰਨ ਵਾਲੀ ਚਿੱਠੀ ਵਿੱਚ ਦਰਸਾਏ ਗਏ ਪ੍ਰਭਾਵੀ ਮਿਤੀ ਤੱਕ ਲਿੰਕ ਰਹਿੰਦਾ ਹੈ। ਮੈਂਬਰ ਤੁਹਾਡੇ ਅਭਿਆਸ ਨਾਲ ਉਦੋਂ ਤੱਕ ਜੁੜਿਆ ਰਹੇਗਾ ਜਦੋਂ ਤੱਕ ਗਠਜੋੜ ਦੁਆਰਾ ਜ਼ੁਬਾਨੀ ਜਾਂ ਲਿਖਤੀ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਦਰਸਾਏ ਗਏ ਪ੍ਰਭਾਵੀ ਮਿਤੀ ਤੱਕ ਨਹੀਂ। ਉਸ ਮਿਤੀ ਤੱਕ, ਤੁਹਾਨੂੰ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀ ਪਹੁੰਚ ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਆਪ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਕੇ ਜਾਂ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਕੋਲ ਭੇਜ ਕੇ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। ਦੇਖਭਾਲ ਤੱਕ ਪਹੁੰਚ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਵਿੱਚ ਮੈਂਬਰ ਲਈ ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਲੋੜੀਂਦੀਆਂ ਸੂਚਨਾਵਾਂ ਲਈ ਨੁਸਖ਼ਾ ਦੇਣਾ ਜਾਂ ਲਿਖਣਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ। ਇਸ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ, ਤੁਸੀਂ ਕਿਸੇ ਵੀ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਦੇਖਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਨੂੰ ਅਧਿਕਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹੋ ਜਿਸਦੀ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਮੁੜ ਨਿਯੁਕਤੀ ਦੀ ਪ੍ਰਭਾਵੀ ਮਿਤੀ ਤੱਕ ਲੋੜ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ।
7. ਜੇਕਰ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਦਿੱਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਬੇਨਤੀ ਕਦੋਂ ਪ੍ਰਭਾਵੀ ਹੁੰਦੀ ਹੈ?
   ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੀ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਦਿੱਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ ਦੁਬਾਰਾ ਅਸਾਈਨਮੈਂਟ ਦੀ ਪ੍ਰਭਾਵੀ ਮਿਤੀ ਤੁਹਾਡੀ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਅਤੇ ਗਠਜੋੜ ਦੁਆਰਾ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਕੀਤੇ ਜਾਣ ਦੀ ਮਿਤੀ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਦੇ ਮਹੀਨੇ ਦਾ ਪਹਿਲਾ ਦਿਨ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। ਹਾਲਾਂਕਿ, ਗਠਜੋੜ ਅੰਦਰੂਨੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਲਈ ਅਤੇ ਮੈਂਬਰ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਲਈ ਢੁਕਵਾਂ ਸਮਾਂ ਦੇਣ ਲਈ ਬਾਅਦ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਪ੍ਰਭਾਵੀ ਮਿਤੀ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ ਤਾਂ ਜੋ ਉਹ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰ ਸਕੇ।

ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਨੋਟ: ਗਠਜੋੜ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਰਾਜ ਅਤੇ ਸੰਘੀ ਰੈਗੂਲੇਟਰੀ ਏਜੰਸੀਆਂ ਪ੍ਰਤੀ ਜਵਾਬਦੇਹ ਹੈ ਕਿ ਡਾਕਟਰ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ ਨੂੰ ਅਣਉਚਿਤ ਤਰੀਕੇ ਨਾਲ ਬੰਦ ਨਾ ਕਰ ਦੇਣ। ਗਠਜੋੜ ਦੇ ਮੈਂਬਰਾਂ ਨੂੰ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦਰਜ ਕਰਨ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ ਹੈ ਜੇਕਰ ਉਹ ਮਹਿਸੂਸ ਕਰਦੇ ਹਨ ਕਿ ਉਨ੍ਹਾਂ ਨਾਲ ਗਲਤ ਵਿਵਹਾਰ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ।