Thủ tục Yêu cầu tỷ lệ hoàn trả

Các nhà cung cấp theo hợp đồng có thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu thông tin về tỷ lệ hoàn trả từ Alliance. Vui lòng đọc toàn bộ tab hướng dẫn trước khi điền và gửi biểu mẫu. Các nhà cung cấp không có hợp đồng với Alliance không được sử dụng biểu mẫu này, nhưng có thể nhận được tỷ lệ Medi-Cal trên Trang web của Sở Dịch vụ Y tế DHCS.

Bấm vào hình bên dưới để mở file Excel: