Bảng mẹo lập kế hoạch tái nhập học vì mọi lý do

Các khoản khuyến khích sẽ được trả hàng năm, sau khi kết thúc Quý 4. Để biết thêm thông tin, hãy tham khảo Thông số kỹ thuật CBI.

Đây là một thước đo nghịch đảo: tỷ lệ tái nhập học thấp hơn sẽ đủ điều kiện nhận được nhiều điểm CBI hơn.

• Các thành viên tham gia chăm sóc cuối đời hoặc sử dụng dịch vụ chăm sóc cuối đời bất kỳ lúc nào trong năm đo lường.
• Các thành viên đã chết bất kỳ lúc nào trong năm đo lường (chỉ CBI 2024).
• Các thành viên có chẩn đoán chính là mang thai hoặc tình trạng chu sinh theo yêu cầu xuất viện.
• Dự kiến tuyển sinh liên quan đến:
  • Một chẩn đoán chính của hóa trị liệu duy trì.
  • Một chẩn đoán chính của phục hồi chức năng.
  • Cấy ghép nội tạng (thận, tủy xương, nội tạng và đưa vào tế bào tuyến tụy tự thân).
  • Các thủ tục có thể được lên kế hoạch mà không có chẩn đoán cấp tính chính (Ví dụ: Bắc cầu động mạch vành, dẫn lưu chi trên và hợp nhất khớp thắt lưng cùng).

Theo Tạp chí Thực hành Gia đình, các yếu tố phổ biến góp phần dẫn đến việc tái nhập viện là:

• Cảm thấy không chuẩn bị để xuất viện.
• Khó khăn khi thực hiện các hoạt động hàng ngày.
• Khó tiếp cận thuốc xuất viện.
• Rắc rối tuân thủ thuốc xuất viện.
• Thiếu sự hỗ trợ xã hội.¹

Các phát hiện từ Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Y tế cũng chỉ ra rằng bệnh nhân da đen và gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ tái nhập viện có thể tránh được cao hơn so với bệnh nhân da trắng. Một số yếu tố có thể góp phần tạo ra sự chênh lệch về số lượng tái nhập học, bao gồm:

• Rào cản ngôn ngữ và khả năng tiếp cận phiên dịch viên
• Kiến thức về sức khỏe
• Giáo dục bệnh nhân có năng lực văn hóa
• Các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe
• Sức khỏe tinh thần
• Bệnh đi kèm²

1. Viện Cải thiện Y tế. (thứ). Hỏi tôi 3: Những câu hỏi hay cho sức khỏe tốt của bạn. Lấy ra từ http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/Ask-Me-3-Good-Questions-for-Your-Good-Health.aspx
2. Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid Văn phòng Y tế Thiểu số (CMS OMH). Hướng dẫn giảm chênh lệch trong tỷ lệ tái nhập học. Đã sửa đổi vào tháng 8 năm 2018. Lấy từ https://www.cms.gov/about-cms/agency-information/omh/downloads/omh_readmissions_guide.pdf

Hướng dẫn tất cả các thành viên để:

• Hãy gọi đến văn phòng PCP của họ để lấy hẹn tái khám sau khi họ xuất viện.
• Sử dụng Đường dây Tư vấn Y tá của Alliance: 1 (844) 971-8907 – có sẵn cho tất cả các thành viên Liên minh 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, 365 ngày một năm
• Sử dụng Hỏi tôi 3® trong các chuyến thăm để khuyến khích các thành viên hỏi ba câu hỏi cụ thể với nhà cung cấp của họ để hiểu rõ hơn về tình trạng sức khỏe của họ và những gì họ cần làm để giữ sức khỏe.

1. Vấn đề chính của tôi là gì?
2. Tôi cần phải làm gì?
3. Tại sao điều quan trọng đối với tôi là phải làm điều này?³

Chỉ định nhân viên phòng khám cho:

• Giám sát Cổng thông tin nhà cung cấp Tuyển sinh nội trú của các thành viên được liên kết báo cáo như một công cụ để theo dõi các thành viên được liên kết vừa mới nhập viện.
• Liên hệ với các thành viên vừa mới xuất viện từ việc chăm sóc bệnh nhân nội trú để đưa họ đến khám theo dõi. Điều này cũng có thể được thực hiện thông qua chuyến thăm khám sức khỏe từ xa và sẽ được tính vào biện pháp CBI Chăm sóc sau xuất viện.
• Sử dụng lần tái khám để giáo dục bệnh nhân về chẩn đoán và thuốc của mình cũng như đánh giá mức độ hiểu biết của bệnh nhân về kế hoạch xuất viện và thuốc. Các kỹ thuật thành công bao gồm việc sử dụng Phương pháp dạy lại để cải thiện sự hiểu biết và tuân thủ của bệnh nhân.
• Liên hệ với bệnh nhân vài ngày sau khi xuất viện thăm để nhắc lại kế hoạch chăm sóc và đăng ký với thành viên. Theo dõi qua điện thoại sau khi xuất viện đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tái nhập viện và có hiệu quả nhất khi gần đến ngày xuất viện.
• Theo dõi và xu hướng bệnh nhân dễ bị tổn thương nhất của phòng khám. Hãy thử nhiều nỗ lực tiếp cận những người yếu đuối nhất trước khi họ được tiếp nhận lại. Đối với các thành viên có nguy cơ tái nhập viện cao, hãy cung cấp:
  • Hòa giải thuốc.
  • Đào tạo về khả năng tự quản lý cho các thành viên và người chăm sóc (giúp các thành viên xác định khi nào cần quản lý tình trạng suy giảm cấp tính hoặc khi nào cần tìm kiếm sự chăm sóc kịp thời từ PCP của họ).
• Giới thiệu các Thành viên Liên minh đến Dịch vụ Quản lý Chăm sóc, bao gồm Quản lý trường hợp phức tạp và điều phối chăm sóc, bằng cách gọi tới bộ phận Quản lý hồ sơ theo số (800) 700-3874 máy lẻ. 5512.
• Tham khảo Các thành viên liên minh để Dịch vụ Quản lý Chăm sóc Nâng cao (ECM) và Hỗ trợ Cộng đồng thông qua Cổng thông tin nhà cung cấp liên minh, giới thiệu trực tuyến trên trang web của chúng tôi, hoặc qua điện thoại tại 831-430-5512.
• Tham khảo Các Thành viên của Liên minh tiếp cận các dịch vụ sức khỏe hành vi thông qua Mẫu giới thiệu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính về sức khỏe hành vi Carelon.
• Giới thiệu các Thành viên Liên minh đến các chương trình quản lý bệnh tật và giáo dục sức khỏe sử dụng Mẫu giới thiệu chương trình sức khỏe. Mọi thắc mắc xin vui lòng gọi tới Đường dây Giáo dục Sức khỏe Alliance Tại (800) 700-3874 máy lẻ. 5580.
• Giới thiệu các Thành viên Liên minh gặp khó khăn về vận chuyển tới Điều phối viên Vận tải của Alliance theo số 1-800-700-3874 ext. 5577; dịch vụ này không được chi trả cho các địa điểm hoặc cuộc hẹn không liên quan đến y tế không cần thiết về mặt y tế.
• Giới thiệu các Thành viên Liên minh có trình độ tiếng Anh hạn chế (LEP) hoặc những người bị điếc hoặc lãng tai với các dịch vụ thông dịch qua điện thoại và mặt đối mặt.
  • Hướng dẫn tham khảo nhanh về nhà cung cấp dịch vụ thông dịch viên
• Sử dụng “5 câu hỏi tại sao” để hiểu rõ hơn về các yếu tố đã đưa họ đến bệnh viện. Ví dụ: một cuộc phỏng vấn có thể tiết lộ rằng một thành viên đã không dùng thuốc, điều này sau đó góp phần khiến cô ấy phải nhập viện lại.
  • Tại sao cô ấy không uống thuốc? Cô ấy không lấy nó vì cô ấy không có nó.
  • Tại sao? Cô ấy không đến lấy nó ở hiệu thuốc.
  • Tại sao? Cô ấy không có phương tiện di chuyển đến hiệu thuốc. Tiếp tục hỏi cho đến khi bạn xác định được những cơ hội mà nhóm của bạn có thể giải quyết⁴.

3. White, MD, B., Carney, PhD, P., Flynn, MD, J., Fields, MD, MHA, S., & Khoa Y học Gia đình. (2014, tháng 2). Giảm tỷ lệ tái nhập viện thông qua chuyển đổi thực hành chăm sóc ban đầu. Lấy ra từ https://www.mdedge.com/jfponline/article/80074/practice-management/reducing-hospital-readmissions-through-primary-care

4. Thiết kế và Cung cấp Dịch vụ Chăm sóc Chuyển tiếp Toàn diện cho Con người. Nội dung được đánh giá lần cuối vào tháng 6 năm 2017. Cơ quan Chất lượng và Nghiên cứu Chăm sóc Sức khỏe, Rockville, MD. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/guide/index.html