Plan All-Cause Readmissions Tip Sheet

Ang mga insentibo ay babayaran sa taunang batayan, pagkatapos ng pagtatapos ng Quarter 4. Para sa karagdagang impormasyon sumangguni sa Mga Teknikal na Detalye ng CBI.

Ito ay isang kabaligtaran na panukala: ang isang mas mababang rate ng mga readmission ay kwalipikado para sa higit pang mga CBI point.

• Mga miyembro sa hospisyo o gumagamit ng mga serbisyo ng hospisyo anumang oras sa taon ng pagsukat.
• Mga miyembrong namatay anumang oras sa taon ng pagsukat (CBI 2024 lang).
• Mga miyembrong may pangunahing diyagnosis ng pagbubuntis o perinatal na kondisyon sa paghahabol sa paglabas.
• Mga nakaplanong admission na nauugnay sa:
  • Isang pangunahing diagnosis ng maintenance chemotherapy.
  • Isang pangunahing diagnosis ng rehabilitasyon.
  • Mga organ transplant (kidney, bone marrow, organ, at pagpapakilala sa autologous pancreatic cells).
  • Mga posibleng nakaplanong pamamaraan na walang pangunahing acute diagnosis (Halimbawa: Coronary Artery Bypass, drainage ng upper extremity, at fusion ng lumbosacral joint).

Ayon sa Journal of Family Practice, ang mga karaniwang nag-aambag sa mga readmission ay:

• Pakiramdam na hindi handa para sa paglabas.
• Kahirapan sa paggawa ng mga pang-araw-araw na gawain.
• Kahirapan sa pag-access ng mga gamot sa paglabas.
• Problema sa pagsunod sa paglabas ng mga gamot.
• Kakulangan ng suporta sa lipunan.¹

Ang mga natuklasan mula sa Agency for Healthcare Research and Quality ay nagpapahiwatig din na ang mga Black at Hispanic na pasyente ay nakakaranas ng mas mataas na rate ng potensyal na maiiwasang readmissions kaysa sa mga puting pasyente. Maraming salik ang maaaring mag-ambag sa mga pagkakaiba sa mga readmission, kabilang ang:

• Mga hadlang sa wika at pag-access sa mga interpreter
• Kaalaman sa kalusugan
• Edukasyon ng pasyente na may kakayahang pangkultura
• Social determinants ng kalusugan
• Kalusugang pangkaisipan
• Mga komorbididad²

1. Institute for Healthcare Improvement. (nd). Ask Me 3: Magandang Tanong para sa Iyong Magandang Kalusugan. Nakuha mula sa http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/Ask-Me-3-Good-Questions-for-Your-Good-Health.aspx
2. Centers for Medicare & Medicaid Services Office of Minority Health (CMS OMH). Gabay sa Pagbawas ng mga Pagkakaiba sa Mga Readmission. Binago noong Agosto 2018. Nakuha mula sa https://www.cms.gov/about-cms/agency-information/omh/downloads/omh_readmissions_guide.pdf

Turuan ang Lahat ng Miyembro Upang:

• Tawagan ang kanilang tanggapan ng PCP para sa isang follow-up na appointment pagkatapos ng kanilang paglabas sa ospital.
• Gamitin ang Linya ng Payo ng Nars ng Alliance: 1 (844) 971-8907 – magagamit sa lahat ng miyembro ng Alliance 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, 365 araw sa isang taon
• Gamitin Tanungin Mo Ako 3® sa mga pagbisita upang hikayatin ang mga miyembro na magtanong ng tatlong partikular na tanong sa kanilang mga tagapagkaloob upang mas maunawaan ang kanilang mga kondisyon sa kalusugan, at kung ano ang kailangan nilang gawin upang manatiling malusog.

1. Ano ang aking pangunahing problema?
2. Ano ang kailangan kong gawin?
3. Bakit mahalaga para sa akin na gawin ito?³

Magtalaga ng Staff ng Clinic Sa:

• Subaybayan ang Portal ng Provider Mga Naka-link na Miyembro sa Inpatient Admission ulat bilang isang tool para sa pagsubaybay sa mga naka-link na miyembro na kamakailan ay na-admit sa ospital.
• Makipag-ugnayan sa mga miyembrong na-discharge kamakailan mula sa inpatient na pangangalaga upang dalhin sila para sa isang follow-up na pagbisita. Magagawa rin ito sa pamamagitan ng pagbisita sa telehealth at bibilangin para sa panukalang Post-Discharge Care CBI.
• Gamitin ang follow-up na pagbisita upang turuan ang pasyente tungkol sa kanyang diagnosis at mga gamot at tasahin ang antas ng pag-unawa ng pasyente sa plano sa paglabas at mga gamot. Kabilang sa mga matagumpay na pamamaraan ang paggamit ng Paraan ng Teach-Back para sa pagpapabuti ng pag-unawa at pagsunod ng pasyente.
• Makipag-ugnayan sa pasyente ilang araw pagkatapos ng paglabas bisitahin upang ulitin ang plano sa pangangalaga at mag-check-in kasama ang miyembro. Ang pag-follow-up sa telepono pagkatapos ng paglabas ay ipinakita upang mabawasan ang mga readmission sa ospital at ito ang pinakamabisang mas malapit sa petsa ng paglabas.
• Subaybayan at i-trend ang pinaka-mahina na mga pasyente ng klinika. Subukan ang maramihang mga pagsusumikap sa outreach sa mga pinaka-marupok bago sila muling tanggapin. Para sa mga miyembrong nasa mataas na panganib ng muling pagtanggap, ibigay ang:
  • Pagkakasundo ng gamot.
  • Pagsasanay sa self-management sa mga miyembro at tagapag-alaga (tulungan ang mga miyembro na matukoy kung kailan dapat pamahalaan ang matinding pagkasira o kung kailan humingi ng napapanahong pangangalaga mula sa kanilang PCP).
• Sumangguni sa Mga Miyembro ng Alliance sa Mga Serbisyo sa Pamamahala ng Pangangalaga, kasama ang Kumplikadong Pamamahala ng Kaso at Koordinasyon sa Pangangalaga, sa pamamagitan ng pagtawag sa Case Management sa (800) 700-3874 ext. 5512.
• Sumangguni Mga miyembro ng alyansa sa Mga Serbisyo sa Enhanced Care Management (ECM) at Mga Suporta sa Komunidad sa pamamagitan ng Alliance Provider Portal, online na referral sa aming website, o sa pamamagitan ng telepono sa 831-430-5512.
• Sumangguni Mga Miyembro ng Alliance sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali sa pamamagitan ng Form ng Referral ng Tagapagbigay ng Pangunahing Pangangalaga sa Carelon Behavioral Health.
• Sumangguni sa mga Miyembro ng Alliance sa pamamahala ng sakit at mga programa sa edukasyon sa kalusugan gamit ang Form ng Referral ng Mga Programang Pangkalusugan. Para sa anumang mga katanungan, mangyaring tawagan ang Alliance Health Education Line sa (800) 700-3874 ext. 5580.
• Sumangguni sa mga Miyembro ng Alyansa na may mga hamon sa transportasyon sa Transportasyon Coordinator ng Alliance sa 1-800-700-3874 ext. 5577; ang serbisyong ito ay hindi saklaw para sa mga hindi medikal na lokasyon o appointment na hindi medikal na kinakailangan.
• Sumangguni sa Mga Miyembro ng Alliance na may limitadong kasanayan sa Ingles (LEP) o mga bingi o mahirap makarinig sa mga serbisyo ng telephonic, at face-to-face interpreter.
  • Gabay sa Mabilis na Sanggunian ng Tagabigay ng Serbisyo ng Interpreter
• Gamitin ang "5 bakit" upang makakuha ng insight mula sa miyembro upang maunawaan ang mga salik na nagdala sa kanila sa ospital. Halimbawa, ang isang panayam ay maaaring magbunyag na ang isang miyembro ay hindi uminom ng kanyang gamot, na pagkatapos ay nag-ambag sa kanyang muling pag-ospital.
  • Bakit hindi niya ininom ang kanyang gamot? Hindi niya ito kinuha dahil wala siya nito.
  • Bakit? Hindi siya pumunta para kunin ito sa botika.
  • Bakit? Wala siyang transportasyon papunta sa botika. Patuloy na magtanong hanggang sa matukoy mo ang mga pagkakataong matutugunan ng iyong koponan⁴.

3. White, MD, B., Carney, PhD, P., Flynn, MD, J., Fields, MD, MHA, S., at Department of Family Medicine. (2014, Pebrero). Pagbabawas ng mga readmission sa ospital sa pamamagitan ng pagbabago ng kasanayan sa pangunahing pangangalaga. Nakuha mula sa https://www.mdedge.com/jfponline/article/80074/practice-management/reducing-hospital-readmissions-through-primary-care

4. Pagdidisenyo at Paghahatid ng Buong-Taong Transisyonal na Pangangalaga. Huling nasuri ang content noong Hunyo 2017. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/guide/index.html