Resumo do provedor | Edição 20

Atualizações legislativas do DHCS de março de 2023 + requisitos do Medi-Cal Rx PA restabelecidos

Atualizações legislativas do DHCS de março de 2023

As últimas atualizações legislativas estão disponíveis no Department of Health Care Services (DHCS). Abaixo estão essas atualizações de março de 2023, resumidas por tópico All Plan Letter (APL), conclusões relevantes do provedor e políticas da Alliance para referência. Para obter mais informações, entre em contato com seu representante de Relações com o Provedor.

1. DHCS APL 20-022 (Revisado): Administração da vacina COVID-19

• Membros com 6 meses ou mais devem ser vacinados.
• Os membros confinados em casa devem entrar em contato com seu médico, departamento de saúde local ou 211 para receber uma vacinação em casa.
  • Link da APL: APL 20-022(Revisado)

2. DHCS APL 22-020: Serviços comunitários para adultos (CBAS) Serviços remotos de emergência (ERS)9

• Os provedores qualificados de CBAS são obrigados a fornecer Serviços Remotos de Emergência (ERS) como forma de prestação de serviços quando os membros enfrentam emergências por até três meses consecutivos. As emergências podem ser públicas (desastres estaduais/locais) ou pessoais (doenças/lesões graves, crises, transição de cuidados)
• Os prestadores de CBAS contratados devem obter a aprovação do ERS e fornecer o plano de alta de cada participante à Aliança no prazo de 30 dias após a alta. Requisitos adicionais de relatórios e documentação estão dentro do APL.
• O ERS para uma ocorrência de emergência não pode exceder três meses consecutivos, dentro ou durante um período autorizado, sem avaliação e revisão para possível necessidade contínua de prestação remota/tele-saúde de serviços e apoio como parte da reautorização do plano de cuidados do indivíduo.

Isto está no Manual do Provedor da Aliança: Seção 6, páginas 45-48

• Link da APL: APL 22-020
• Política de Aliança: 405-111 Serviços comunitários para adultos

3. DHCS APL 22-022: Serviços de aborto

• Os serviços de aborto são um benefício coberto. Não há justificativa médica ou gestão de utilização necessária para serviços de aborto ambulatorial. No entanto, a internação não emergencial pode exigir autorização prévia.
• A confidencialidade dos membros deve ser salvaguardada no acesso aos serviços de aborto, inclusive para menores.
• Nenhum médico, provedor ou pessoa é obrigado a participar de um aborto e nenhuma pessoa que se recuse a participar está sujeita a penalidade por tal escolha. A Aliança ajudará os membros a aceder atempadamente aos serviços de aborto, caso um prestador se recuse a realizá-los.
  • Link da APL: APL 22-022
  • Política da Aliança:
    • 404-1309 Acesso de membro a serviços auto-referidos
    • 404-1702 Prestação de serviços de planejamento familiar aos membros

4. DHCS APL 22-023: Provedor de Medicina de Rua: Definições e Participação em Cuidados Gerenciados

• A medicina de rua refere-se a um conjunto de serviços sociais e de saúde desenvolvidos especificamente para responder às necessidades e circunstâncias únicas dos indivíduos que vivem em situação de sem-abrigo sem abrigo, prestados directamente a eles no seu próprio ambiente. A abordagem fundamental da medicina de rua é envolver as pessoas que vivem em situação de rua sem abrigo, exatamente onde estão e nos seus próprios termos, para reduzir ou eliminar ao máximo as barreiras ao acesso aos cuidados e ao acompanhamento.
• A Aliança irá operar um programa de medicina de rua e critérios associados. Existem certos requisitos de treinamento, sistemas e compartilhamento de dados. Os membros podem selecionar um fornecedor de medicamentos de rua como seu PCP se os requisitos apropriados forem atendidos.
  • Link da APL: APL 22-023
  • Política da Aliança: 300-4046 Fornecedores de medicamentos de rua

5. DHCS APL 22-025: Responsabilidades para Avaliação Anual de Saúde Cognitiva para Membros Elegíveis com 65 anos de idade ou mais

• Treinamento de Provedores e Pagamento por Avaliações Anuais de Saúde Cognitiva
• Os planos de saúde de cuidados gerenciados devem cobrir uma avaliação anual de saúde cognitiva para seus membros com 65 anos de idade ou mais e que não tenham cobertura do Medicare. A avaliação anual da saúde cognitiva destina-se a identificar se o paciente apresenta sinais de doença de Alzheimer ou demências relacionadas, consistente com os padrões para detecção de comprometimento cognitivo da Visita Anual de Bem-Estar do Medicare e as recomendações da Academia Americana de Neurologia (AAN).
• Para serem reembolsados por esta avaliação, os prestadores devem ter concluído previamente o treinamento de Avaliação de Saúde Cognitiva do DHCS Dementia Care Aware. Mais detalhes estão disponíveis no APL.
  • Link da APL: APL 22-025
  • Política da Aliança:
    • 300-4195 Treinamento de Provedor e Pagamento para Avaliações Anuais de Saúde Cognitiva
    • 401-1502 Cuidados Preventivos para Adultos

6. DHCS APL 22-027: Prevenção de custos e recuperação pós-pagamento para OHC

• Antes de prestar serviços aos membros, os Provedores devem revisar o Registro de Elegibilidade do Medi-Cal para verificar a presença de OHC. Se o serviço solicitado for coberto pelo OHC, os planos de saúde de cuidados gerenciados devem garantir que os prestadores instruam o membro a procurar o serviço junto à operadora do OHC. Independentemente da presença de OHC, os Provedores não devem recusar um serviço Medi-Cal coberto a um membro do Medi-Cal.
  • Link da APL: APL 22-027
    • PERGUNTAS FREQUENTES: Perguntas frequentes
  • Política da Aliança:
    • 702-1780 Outra confirmação de cobertura de saúde
    • 702-2100 Outro Programa de Pagamento de Prêmio de Cobertura de Saúde
    • 702-1750 Coordenação de Diretrizes de Benefícios para Provedores

7. DHCS APL 22-028: Triagem de adultos e jovens e ferramentas de transição de cuidados para serviços de saúde mental do Medi-Cal

• A iniciativa do Departamento de Serviços de Saúde (DHCS) da Califórnia Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) para “Triagem e Transição de Ferramentas de Cuidados para Serviços de Saúde Mental Medi-Cal” visa garantir que todos os membros do Medi-Cal recebam serviços coordenados e oportunos em todos os Sistemas de prestação de saúde mental Medi-Cal e melhorar os resultados de saúde dos membros. O objetivo é garantir o acesso dos membros aos cuidados certos, no lugar certo, na hora certa.
  • Link da APL: APL 22-028

8. DHCS APL 22-029: Benefício de Serviços de Cuidados Diádicos e Terapia Familiar
   • A Aliança cobre serviços de cuidados diádicos para membros e seus cuidadores que sejam clinicamente necessários.
   • Uma díade refere-se a uma criança e seus pais ou cuidadores. O cuidado diádico refere-se a servir ambos os pais ou cuidadores e a criança juntos como uma díade e é uma forma de tratamento que visa o bem-estar da família como um mecanismo para apoiar o desenvolvimento infantil saudável e a saúde mental. É fornecido em ambientes de cuidados primários pediátricos sempre que possível e pode ajudar a identificar intervenções de saúde comportamental e outros problemas de saúde comportamental, fornecer encaminhamentos para serviços e ajudar a orientar a relação pai-filho ou cuidador-criança. Os cuidados diádicos promovem abordagens baseadas em equipa para satisfazer as necessidades familiares, incluindo a abordagem de preocupações de saúde mental e de apoio social, e alargam e melhoram a prestação de cuidados preventivos pediátricos.
   • A Aliança cobre terapia familiar para pelo menos dois membros da família quando clinicamente necessário. .
   • A terapia familiar é um tipo de psicoterapia coberta pelo benefício dos Serviços de Saúde Mental Não Especializados (NSMHS) da Medi-Cal desde 2020. As sessões de terapia familiar, que devem ter pelo menos dois membros da família, abordam a dinâmica familiar no que se refere ao estado mental e ao(s) comportamento(s). ). Está focado em melhorar os relacionamentos e comportamentos na família e entre os membros da família, como entre uma criança e os pais ou cuidadores.
   • Exemplos de terapia familiar incluem, mas não se limitam a:
     • Psicoterapia pai-filho (de 0 a 5 anos)
     • Terapia interativa entre pais e filhos (de 2 a 12 anos)
     • Terapia de casal cognitivo-comportamental (adultos)
   • Link da APL: APL 22-029

9. DHCS APL 22-031: Serviços de Doula

• A partir de 1º de janeiro de 2023, a Aliança cobre serviços de doula para membros pré-natais, perinatais e pós-parto.
• Os serviços de Doula podem ser fornecidos virtualmente ou pessoalmente em locais em qualquer ambiente, incluindo, mas não se limitando a, residências, consultórios, hospitais ou centros de parto alternativos.
• A Aliança cobre serviços de doula para incluir apoio pessoal a gestantes e famílias durante a gravidez, o trabalho de parto e o período pós-parto.
• Para ser elegível para serviços de doula e ser coberto pelo atendimento gerenciado do Medi-Cal, o beneficiário deve ser elegível para o Medi-Cal, inscrito na Aliança e ter uma recomendação para serviços de doula de um médico ou outro profissional licenciado.
• Os Provedores de Doula devem atender aos requisitos e qualificações (ou seja, percurso de treinamento/experiência, educação continuada, etc.), conforme descrito no APL 22-031 vinculado abaixo.
  • Link da APL: APL22-031
  • Política da Aliança: 300-4045 – Requisitos para Doula

10. DHCS APL 22-032: Continuidade do Cuidado

• Os beneficiários que fizerem a transição obrigatória do Medi-Cal FFS para se inscreverem como membros da Aliança ou fizerem a transição da Aliança com contratos que expiram ou terminam para um novo plano de saúde em ou após 1º de janeiro de 2023, têm o direito de solicitar Continuidade de Cuidados com Provedores em de acordo com a legislação federal e estadual e o contrato do plano de saúde, com algumas exceções.
  • Link da APL: APL 22-032
  • Política da Aliança: 404-1114 Continuidade de Cuidados

Questões?

Entre em contato com seu representante de Relações com Provedores.

A partir de 24 de março de 2023, os requisitos do Medi-Cal Rx PA serão restabelecidos para o NCPDP Reject CODE 75

A partir de 24 de março de 2023, o Medi-Cal Rx iniciará a primeira de uma série de elevações de política de transição para Classes Terapêuticas Padrão (STCs) para beneficiários com 22 anos ou mais (Fase III, Elevação 1). Os requisitos de autorização prévia (PA) serão restabelecidos para NCPDP Rejeitar CÓDIGO 75 – Autorização Prévia Necessária.

Para obter detalhes completos, consulte o Notificação de 23 de fevereiro do DHCS.

Você também pode se manter atualizado sobre a reintegração do Medi-Cal no Página da web de educação e divulgação do Medi-Cal Rx.

** Os HIC3s listados se enquadram nos STCs 07, 47 e 48; outros medicamentos dentro desses STCs não são impactados por essa elevação de transição. Consulte a Lista de NDCs Aprovados pelo Medi-Cal Rx para obter detalhes adicionais.

Como enviar um PA para alterações P3/L1

Se um beneficiário estiver atualmente recebendo um medicamento nos STCs que são impactados por P3/L1, conforme descrito na tabela acima, considere o seguinte na preparação para a aposentadoria da Apólice de Transição:

1. Considere terapias cobertas que podem não exigir autorização prévia (PA), se clinicamente apropriado.
   Recursos:
   • Listas de medicamentos com contrato Medi-Cal Rx e listas de produtos cobertos                         
   • Lista de NDCs aprovados pelo Medi-Cal Rx
   • Consulte seu pedido de prescrição eletrônica.

2. Se uma mudança na terapia não for apropriada, envie solicitações de PA a partir de 24 de fevereiro de 2023. Métodos de envio:
   • CoverMyMeds®
   • Portal do Provedor Seguro Medi-Cal Rx
   • Transação NCPDP P4
   • Fax ou correio

Recursos adicionais

• Reintegração de autorizações prévias do Medi-Cal Rx e aposentadoria da política de transição: Fases II, III e IV

Questões?

Ligue para o Centro de Atendimento ao Cliente Medi-Cal Rx em 800-977-2273 (disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana) ou envie um e-mail para Medi-Cal Rx Education & Outreach em [email protected]