Formulário de autorização para divulgação de informações de saúde protegidas (PHI) da TotalCare (HMO D-SNP)

Provedores e parceiros da comunidade podem usar este formulário para solicitar que a Aliança divulgue informações relacionadas a um membro da TotalCare que sejam consideradas informações de saúde protegidas (PHI). O formulário está disponível em Inglês, Hmong e Espanhol.

O documento TotalCare listado abaixo pode ser visualizado ou baixado em PDF. Para visualizá-lo e imprimi-lo, você deve ter Adobe Acrobat Reader.

Clique na imagem abaixo para abrir o arquivo PDF: