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Formularios de Miembro

Autoservicio en línea

  • Cambio de proveedor de cuidado primario

    Llene el formulario de Selección de Proveedor en línea o llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 800-700-3874.

  • Formulario de Quejas/Apelacíon

    La Alianza reconocerá la recepción de su queja o apelación por escrito dentro de cinco (5) días calendario, y responderá a su queja o apelación por escrito en un plazo de treinta (30) días calendario.

  • Divulgación de información

    Los proveedores y los socios comunitarios pueden usar este formulario para solicitar que la Alianza divulgue información relacionada con un miembro de la Alianza que se considere información de salud protegida (Protected Health Information; PHI, por sus siglas en inglés). El formulario está disponible en inglés, español y hmong.

  • Formulario de Reclamo de Reembolso para Miembros

    Llene el formulario de Reclamo de Reembolso para Miembros para pedir el reembolso de los servicios cubiertos. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con este formulario, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 800-700-3874.

  • Pedir Tarjeta de Identificación, Manual para Miembros y Directorio de Proveedores

    La Alianza puede enviarle por correo una tarjeta de identificación de miembro de la Alianza, un Manual para Miembros o un Directorio de Proveedores impreso. Puede tomar hasta 10 días hábiles para recibir el material solicitado.

  • Solicitud de privacidad

    Puede llenar el formulario de No Participar en el Intercambio de Información de Salud (Health Information Exchange; HIE, por sus siglas en inglés) para solicitar que la Alianza no comparte electrónicamente su información de salud con otras organizaciones. Puede llenar el formulario de Solicitud de Acceso a Archivos para obtener una copia de su información de salud protegida de la Alianza.

  • Solicitud de un representante personal

    Llene este formulario para designar un representante personal. Un representante personal puede tomar decisions sobre el cuidado de salud en mi nombre. Si tiene preguntas llame al Departamento de Servicios para Miembros al 831-430-5505 o al 800-700-3874, ext. 5505.

  • Actualización de otro seguro de salud

    Si usted tiene Medi-Cal y otro seguro de salud, necesitar actualizar su información con su condado local, ya sea por teléfono o en línea.

  • Actualización de información personal

    Deberá comunicarse con la Alianza y con la oficina de Medi-Cal de su condado si se muda o cambia su número de teléfono. Llene este formulario para actualizer su dirección y/o número de teléfono con la Alianza.

  • Formulario de solicitud del Comité Consultivo de Familias del Modelo del Niño en su Totalidad (WCMFAC)

    El Comité Consultivo de Familias del Modelo del Niño en su Totalidad (Whole Child Model Family Advisory Committee; WCMFAC, por sus siglas en inglés) representa las necesidades e inquietudes de las familias de niños elegibles para CCS. Llene este formulario para solicitar unirse al comité.