
Recursos
Preguntas frecuentes sobre el taller CBI 2025
ACE
Puede haber varias razones por las que se rechazan las reclamaciones. Le recomendamos que envíe a su representante de relaciones con los proveedores algunos ejemplos de miembros para que los investiguemos. Asegúrese de que el proveedor haya completado el formulario de certificación de ACE del DHCS. Este paso se pasa por alto fácilmente y es necesario para obtener el reembolso de la evaluación.
Envíe el nombre del proveedor y el número NPI a su representante de relaciones con los proveedores. Podemos confirmar que están en la lista de certificación del DHCS y proporcionar su fecha de certificación para que sepa cuándo pueden comenzar a facturar las evaluaciones de ACE.
Barniz de flúor
Las reclamaciones dentales no están incluidas en la medida de la CBI. El DHCS está buscando proveedores de atención primaria que apliquen flúor en la sala de exámenes, además de que los pacientes reciban flúor en el dentista. Esto se debe al aumento de caries dentales en nuestra población pediátrica.
Visita de niño sano
Recomendamos seguir las Calendario de periodicidad de Bright Futures de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP)Las visitas de control de 0 a 30 meses se facturan cada 14 días. Para obtener información adicional, consulte nuestra Hojas de consejos de CBI en nuestra página web de Recursos de incentivos basados en el cuidado.
Salud de la mujer
No es necesario que informe esta información a la Alianza. La negativa de un miembro no constituye una exclusión de la medida. Recomendamos dejar una nota en los registros médicos para que los proveedores puedan volver a tratar la conversación en la próxima visita del paciente.
Cita de Salud Inicial (IHA)
Si el miembro rechazó una IHA, documente la negativa en la historia clínica del miembro y envíe el código ficticio. Pídale al miembro que se comunique con la Alianza para cambiar su PCP para que se ajuste a la atención que está recibiendo. Para obtener información sobre la medida, los requisitos de codificación y el envío de datos, consulte nuestra Hoja de consejos de la IHA.
El proveedor no tiene que volver a codificar o facturar la visita. No es necesario programar la visita de IHA si todos los elementos requeridos están presentes en las visitas anteriores. Envíe el código ficticio a través de la herramienta de envío de datos (DST). Como recordatorio, todos los envíos de códigos ficticios están sujetos a auditoría y la documentación debe estar presente en el cuadro del miembro. Para obtener una lista de los elementos requeridos para la IHA, consulte Cómo cumplir con los requisitos de la Cita Inicial de SaludPara obtener más información sobre la medida, los requisitos de codificación y el envío de datos, consulte nuestra Hoja de consejos de la IHA.
Vacunas
El rechazo a la vacuna no es una exclusión según las especificaciones de NCQA para la medida del estado de vacunación infantil y no elimina a un miembro de la población elegible para la vacuna de un proveedor. Documente el rechazo en el historial médico del paciente y vuelva a presentar la conversación sobre las vacunas en futuras visitas.
Detección de depresión
Puede encontrar los códigos de detección de depresión en Hoja de consejos sobre detección de depresión para adolescentes y adultosPara obtener una guía completa sobre cómo enviar datos y qué plantillas utilizar, consulte la Guía de la herramienta de envío de datos en la pestaña Herramienta de envío de datos en la Portal del Proveedor.
Herramienta de envío de datos
Las medidas se enumeran en la Guía de herramientas de envío de datos en la Portal del ProveedorLa Guía del DST proporciona todos los detalles que su personal necesita para enviar datos a través del DST a la Alianza.
El último día para presentar solicitudes de CBI es el 31 de enero del año siguiente. Para CBI 2025, El último día para presentar reclamaciones Es el 31 de enero de 2026. Fecha límite para enviar datos complementarios para CBI 2025 es el 28 de febrero de 2026. Recomendamos encarecidamente cargar datos al DST mensualmente, o al menos trimestralmente, para garantizar que se capturen sus datos y le permitan realizar un seguimiento del desempeño de su clínica durante todo el año del programa.
La Alianza intenta exportar y ejecutar los datos de medición aproximadamente en el mismo momento del mes, pero esto puede variar debido a los feriados o los días hábiles del mes. Por lo general, si envía los datos antes del 25th del mes, deberías ver esos datos en el informe de calidad del mes siguiente. Por ejemplo, si enviaste antes 25 de octubre, esos datos se muestran en los informes de noviembre. Si envía datos en o después 25 de octubre, esos datos se muestran en los informes de diciembre.
Por favor vea el Vídeo de presentación del CBI, que incluye información sobre informes (33:20) y del Herramienta de envío de datos (40:30)Si es nuevo en la clínica y necesita acceder al portal, puede completar el Formulario de solicitud de cuenta del portal de proveedores o pídale a un administrador de su clínica que configure su cuenta. La Guía DST, ubicada en el Portal del Proveedor, incluye instrucciones paso a paso sobre cómo enviar sus datos.
Ya aceptamos la mayoría de los datos de las medidas que se trasladaron a la categoría de medidas pagas y pronto agregaremos la detección de plomo y la atención posterior al alta al DST. Enviaremos un anuncio para informar a los proveedores cuándo pueden comenzar a enviar estos datos a través del DST.
Las medidas que requieren resultados son Control deficiente de la diabetes >9% y Detección de depresión para adolescentes y adultos, y estos datos se pueden enviar a través de la herramienta de envío de datos. La Guía del DST, que se encuentra en Portal del Proveedor, incluye instrucciones paso a paso sobre cómo enviar sus datos.
Pueden producirse lagunas en los datos debido a diversos factores, incluidos intervalos de dosificación incorrectos, discrepancias entre los datos de las reclamaciones y los del registro y datos de los miembros que no coinciden. Para garantizar la precisión de los informes, verifique las fechas de vacunación y envíe sus datos a través de las reclamaciones o del DST. Si aún existen inquietudes después de que su personal haya investigado, envíenos un correo electrónico a [email protected] y envíe una copia a su representante de relaciones con proveedores. Agregaremos su solicitud a nuestra lista de espera e investigaremos los datos.
Subsidios
Subvenciones para la contratación de personal Proporcionar fondos para ayudar a las organizaciones de atención médica y de cuidados a reclutar y contratar trabajadores de salud comunitarios, doulas, asistentes médicos y más. Hay cuatro tipos diferentes de subvenciones para la contratación de personal:
- Reclutamiento de proveedores – Nuevos profesionales de la salud para proveedores aliados, de salud conductual/mental, de atención primaria y especializados.
- Trabajadores de salud comunitarios (TSC) - Los CHW deben estar o llegar a estar calificados para brindar el beneficio de CHW compensable a los miembros de Medi-Cal en las áreas de servicio de Alliance.
- Asistente médico – Financiación para la contratación de MA en consultas de atención primaria.
- Programa de reclutamiento de doulas - Para el reclutamiento y los costos del primer año de las doulas que están o llegan a estar calificadas para brindar el Beneficio de Servicio de Doula compensable a los miembros de Medi-Cal en el área de servicio de la Alianza.
No se pueden abrir más de tres (3) subvenciones para contratación de personal en cualquier momento para cualquiera de estos cuatro tipos de subvenciones (por ejemplo, dos subvenciones otorgadas anteriormente pueden estar abiertas para contratación cuando se presenta una tercera solicitud nueva). Se considera que una subvención se ha completado (es decir, ya no está abierta) cuando la Alianza recibe la solicitud de pago de la Parte Uno con la documentación requerida que indique que se contrató al recluta.
El programa de subvenciones es un proceso competitivo y la concesión de subvenciones no está garantizada.
Sí, las organizaciones pueden solicitar cualquier subvención para la que sean elegibles y pueden solicitar más de un programa en el mismo ciclo de financiación.
El monto de $10K se suma al monto máximo de la subvención. Si se otorga una subvención para la contratación de proveedores por un monto máximo de $250K y se contrata a un proveedor hispanohablante, la subvención total disponible sería de $260K. El pago total se basa en los gastos reales documentados.
Una organización puede solicitar tantas oportunidades de financiación como considere elegibles. Sin embargo, hay algunas consideraciones que debe tener en cuenta:
- Capacidad organizativa para satisfacer todos los requisitos de subvención.
- Las solicitudes de subvenciones son competitivas y la aprobación de las subvenciones depende de la disponibilidad de fondos.
- Solo se puede tener un proyecto financiado con una subvención a la vez bajo un programa específico (por ejemplo, no solicite una nueva subvención de tecnología sanitaria hasta que se complete una subvención activa).
Relaciones con proveedores
Hay una Formulario de referencia de otra cobertura médica (OHC) que las clínicas pueden utilizar para enviar información sobre otra cobertura de salud. Una vez que el personal de Alliance verifica el OHC, el estado del OHC cambia a administrador y el miembro es eliminado del programa CBI.
Capacitación y mejores prácticas
Le recomendamos que se comunique con su representante de relaciones con proveedores para asegurarse de tener un contrato de CBI vigente. Su clínica califica para las medidas para las que tiene suficientes miembros. Para las medidas de acceso, si tiene cinco miembros que necesitan un servicio en particular, califica para esas medidas. Por ejemplo, si su clínica tiene cinco miembros que necesitan una evaluación del desarrollo, califica para esa medida. Con al menos 100 miembros, califica para las medidas de hospitalización y pacientes ambulatorios. Para las medidas de calidad de atención, califica para la medida individual si hay al menos 30 miembros que necesitan ese servicio. Entonces, si su clínica tiene al menos 30 miembros que necesitan una evaluación de cáncer de mama, califica para esa medida.
El programa CBI no puede eliminar miembros de la lista de profesionales de una práctica debido a la falta de atención establecida.
El miembro podrá:
- Comuníquese con un proveedor para programar una cita para la continuidad de la atención.
- Tener otra cobertura de salud (OHC) que esté activa pero no informada a la Alianza.
- Utilice otras clínicas que tengan disponibilidad que se ajuste a las necesidades del afiliado.
- No haber proporcionado su identificación de miembro o información de elegibilidad y/o el proveedor no verificó la elegibilidad y la asignación de PCP antes de ver al miembro.
La emisión de una identificación de Medi-Cal comienza en la oficina de Medi-Cal. Los motivos pueden incluir:
- Adopción, cuidado temporal, cambio de género o discrepancia con la HIPAA. Hay dos identificaciones (antigua/nueva) y la antigua aún no está desactivada.
- El miembro presentó la solicitud a través del programa “Gateway” en el hospital o en la oficina del proveedor, y esto no se actualiza en la oficina de Medi-Cal del condado. El miembro lo informa más tarde y las cuentas no se fusionan. Esto sucede principalmente con los recién nacidos. Si un miembro tiene IHSS-CCAH Alliance Care (plan comercial), su identificación de miembro comienza con la letra “B”. Si un miembro tiene Alliance Medi-Cal, su identificación de miembro comienza con el número 9.
Sí, las reclamaciones se pueden enviar con el número de identificación de miembro de la madre. Para garantizar que estas primeras visitas y cuidados facturados con el número de identificación de la madre se registren en el programa CBI, una vez que el recién nacido reciba su número de identificación de miembro, deberá enviarlos con el número de identificación del recién nacido a través de la herramienta de envío de datos.
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Reclamos Preguntas sobre facturación, estado de reclamos, información general sobre reclamos |
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